埼玉県医療的ケア児等支援センター
地域センターかけはし　相談フォーム
（本人・家族用）

埼玉県医療的ケア児等支援センター・地域センターかけはしの相談窓口です。
医療的ケア児及びそのご家族が地域で安心して暮らせるよう、日常生活における様々なご相談を、専門資格を持つ相談員がお受けします。

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相談者（関係性）必須	母 父 祖父母 兄弟・家族 支援者 その他
相談者氏名（カタカナ）必須 (匿名希望の場合でもイニシャルをお願いします)
電話番号
メールアドレス必須
相談内容必須

次の事項を教えて下さい

対象児名前必須 (匿名希望の場合でもイニシャルをお願いします)
フリガナ
性別	男 女
年齢必須 (1歳未満は月齢を記入してください)	歳 カ月
居住地必須
対象児の属性	入院中 幼稚園 保育所・認定こども園 児童発達支援 小学校 中学校 高等学校 特別支援学校 放課後等デイサービス 専門学校・大学 障害児入所施設 生活介護事業所 障害者入所施設 就労継続支援事業所 その他障害福祉サービス 企業 その他
手帳の有無必須	有 無 手帳の種類： 身体障害者手帳 療育手帳 精神保健福祉手帳
主病名
体の動き必須	寝たきり 寝返り可 歩行可
栄養必須	経鼻胃管 経鼻腸管 胃瘻 腸瘻 経口
吸引必須	有 無
気管切開必須	有 無
人工呼吸器の管理必須	有 無
酸素療法必須	有 無
その他の医療的ケア	鼻咽頭エアウェイの管理 ネブライザーの管理 中心静脈カテーテルの管理 皮下注射（インスリン注射等） 血糖測定 継続的な透析 導尿（尿道留置カテーテル、尿路ストーマ等含む） 排便管理（消化管ストーマ、摘便、浣腸等含む） 痙攣時の座薬挿入、吸引、酸素投与、迷走神経刺激装置の作動等の処置 その他