支援事業者向け情報喀痰吸引等研修
-様式集-

それぞれ必要な書類をダウンロードして使用してください。

1.「基本研修」受講申込時の提出書類

• 「基本研修受講申込書」（様式１-１）
• 「基本研修受講終了届」（様式５）‥講義動画視聴後提出

2.「現場演習・実地研修」受講申込時の提出書類

• 「現場演習・実地研修受講申込書」（様式１-２）
• 「喀痰吸引等研修第３号研修の実地研修に係る利用者同意書」（別紙１）
• 「喀痰吸引等第３号研修の実地研修 主治医承諾書」（別紙２）
• 「喀痰吸引等第３号研修の実地研修 指導看護師承諾書」（別紙３）
（指導看護師の資格免許証及び指導者研修等修了証の写しを添付）
• 「現場演習・実地研修予定表」（別紙４）‥指導看護師と調整しながら受講者が作成
• 事業所が加入する損害賠償責任保険の保険証の写し

3.「基本研修」と「現場演習・実地研修」を同時に受講申込むときの提出書類

• 「基本研修/現場演習・実地研修受講申込書」（様式２）
• 「喀痰吸引等研修第３号研修の実地研修に係る利用者同意書」（別紙１）
• 「喀痰吸引等第３号研修の実地研修 主治医承諾書」（別紙２）
• 「喀痰吸引等第３号研修の実地研修 指導看護師承諾書」（別紙３）
（指導看護師の資格免許証及び指導者研修等修了証の写しを添付）
• 「現場演習・実地研修予定表」（別紙４）‥指導看護師と調整しながら受講者が作成
• 事業所が加入する損害賠償責任保険の保険証の写し

4.その他

• (1)体制整備に係る確認事項チェックシート
• (2)ヒヤリハット・アクシデント報告書（研修受講者・指導看護師記入）
• (3)実地研修（特定の者対象）における医師の指示書（参考例）
• (4)カルガモの家喀痰吸引等第３号研修 実地研修実施状況報告書