埼玉県医療的ケア児等支援センター
地域センターかけはし　相談フォーム
（支援事業者・関係機関用）

埼玉県医療的ケア児等支援センター・地域センターかけはしの相談窓口です。
医療的ケア児及びそのご家族が地域で安心して暮らせるよう、日常生活における様々なご相談を、専門資格を持つ相談員がお受けします。

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相談内容必須	個別ケースの相談　 事業所支援希望　 出前講座希望　 その他

個別ケースのご相談の場合、次の事項を必ずご入力ください

対象児名前 (イニシャルをお願いします)
性別	男 女
年齢 (1歳未満は月齢を記入してください)	歳 カ月
居住地
対象児の属性	入院中 幼稚園 保育所・認定こども園 児童発達支援 小学校 中学校 高等学校 特別支援学校 放課後等デイサービス 専門学校・大学 障害児入所施設 生活介護事業所 障害者入所施設 就労継続支援事業所 その他障害福祉サービス 企業 その他
手帳の有無	有 無 手帳の種類： 身体障害者手帳　 療育手帳　 精神保健福祉手帳
主病名
体の動き	寝たきり 寝返り可 歩行可
栄養	経鼻胃管 経鼻腸管 胃瘻 腸瘻 経口
吸引	有 無
気管切開	有 無
人工呼吸器の管理	有 無
酸素療法	有 無
その他の医療的ケア	鼻咽頭エアウェイの管理 ネブライザーの管理 中心静脈カテーテルの管理 皮下注射（インスリン注射等） 血糖測定 継続的な透析 導尿（尿道留置カテーテル、尿路ストーマ等含む） 排便管理（消化管ストーマ、摘便、浣腸等含む） 痙攣時の座薬挿入、吸引、酸素投与、迷走神経刺激装置の作動等の処置 その他